DIAGNOSTIC REASONING DLM PROSES KEPERAWATAN

LATAR BELAKANG

Profesi perawat menggunakan proses keperawatan (nursing process) sebagai kerangka pikir dan kerangka kerja dalam merawat pasien. Keperawatan sebagai proses, diperkenalkan sejak tahun 1955 oleh Hall dan pada tahun 2004 proses keperawatan (nursing process) ditetapkan sebagai series of steps oleh ANA (American Nursing Association) (Wilkinson, 2007), yang terdiri dari pengkajian, penetapan diagnosa, perencanaan hasil, perencanaan intervensi, implementasi dan evaluasi.

Pada prakteknya, perawat sering mengalami kesulitan dalam melaksanakan asuhan keperawatan. Hasil diskusi dengan beberapa perawat baik perawat klinik atau pengajar, didapatkan informasi bahwa sering sekali perawat kesulitan dalam hal menetapkan diagnosa keperawatan yang tepat bagi pasien. Pada kasus yang lain, data mungkin dikumpulkan tanpa menyadari mengenai ‘apa diagnosanya’ (Lunney, 2008). Perawat mungkin juga mengumpulkan data yang mempunyai relevansi yang rendah dengan diagnosa keperawatan tertentu. Penelitian menunjukkan bahwa rendahnya keakuratan dalam diagnosa keperawatan berkaitan dengan banyaknya jumlah data yang relevansinya rendah (Lunney, 2008).

Diagnosa keperawatan yang dianggap paling sering beredar antara lain ‘Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari hari’. Suatu diagnosa keperawatan yang tidak dapat dirujuk sumbernya ke dalam daftar diagnosa menurut taxonomi NANDA 2012. Diagnosa keperawatan yang lain adalah ‘Gangguan persepsi sensori: Halusinasi’ suatu diagnosa yang penulisannya pun tidak tepat menurut taksonomi NANDA 2009. Informasi ini menunjukkan bahwa perawat sendiri tidak memahami bahwa diagnosa tersebut  mungkin tidak ‘exist’ dalam ilmu keperawatan atau perawat tidak menyadari telah keliru dalam melabelkannya.

Ketidakmampuan memunculkan diagnosa keperawatan akan berimbas kepada ketidakmampuan dalam menentukan tujuan dan juga merancang intervensi. Tanpa rancangan intervensi yang jelas, maka aktifitas perawat tidak akan terlihat bermakna baik bagi klien, tenaga kesehatan yang lain ataupun bagi perawat sendiri.

Hasil workshop NNN dan aplikasi NANDA yang dilaksanakan di berbagai daerah di Indonesia (Medan 14-15 Mei 2012, Bengkulu 16 Mei 2012 dan Jakarta 17 Mei 2012) menunjukkan bahwa sebagian besar perawat tidak familiar dengan ‘bunyi’ diagnosa keperawatan. Ketidak-’familiar’-an ini menunjukkan bahwa perawat belum betul betul menguasai keilmuannya sendiri. Hal ini yang mungkin menyebabkan perawat kehilangan jati dirinya, tidak menemukan ‘ruh’ keilmuan keperawatan dan pada akhirnya tidak mampu menunjukkan bahwa perawat adalah salah satu anggota tim kesehatan yang sangat penting dan dibutuhkan.

Tim kesehatan layaknya adalah sebuah tim sepak bola. Setiap pemain mempunyai posisi dan tugas sendiri sendiri. Apabila salah satu anggota tim tidak bisa menyebutkan apa tugasnya, dan apa saja yang akan dilakukannya, maka anggota tim ini akan diberikan tugas lain yang tidak berkaitan dengan perannya dalam tim sepak bola tersebut, atau bahkan di tempatkan di luar lapangan dan diminta menyiapkan minum atau handuk bagi pemain lain atau bahkan mengambilkan bola yang terlempar keluar (Pearson, et. al, 2005). Seperti itukah posisi perawat saat ini dalam tim kesehatan?

Salah satu contoh diagnosa keperawatan yang sebagian besar perawat tidak familiar adalah diagnosa ‘Risk for Relocation Stress Syndrome’. Ini adalah diagnosa keperawatan yang terdapat dalam daftar dignosa keperawatan taxonomi NANDA (2005-2012) yang hanya akan muncul pada situasi dimana seseorang mengalami proses perpindahan (masuk ke bangsal, pindah bangsal, contohnya). Situasi ini selalu ada pada saat pasien masuk rumah sakit, tetapi apakah perawat berinisiatif mengkaji untuk melihat apakah diagnosa ini dialami atau tidak oleh pasien? Apakah perawat menyadari adanya ‘kemungkinan’ diagnosa ini? Atau apakah perawat pernah mendengar ‘bunyi’ diagnosa ini? Atau pernahkan perawat mendengar bunyi diagnosa yang lain misalnya ‘Sedentary life style’? jika belum pernah sama sekali, mungkin perawat perlu menyadari bahwa ternyata pengetahuan perawat mengenai diagnosa keperawatan perlu ditingkatkan.

Bagaimana dengan petugas kesehatan yang lain? Dokter misalnya? Pada dasarnya, dokter juga melakukan pengkajian dan menentukan diagnosa medis. Sepengetahuan penulis, setiap dokter familiar dengan kemungkinan ‘label’ diagnosa medis yang ada pada pasien, contohnya ‘appendicitis’. Atau apabila dokter perlu mencari rujukan apa diagnosa medis nya maka dokter memiliki ‘kitab’ khusus antara lain ICD (International Classification of Disease).

Apakah perawat perlu juga memiliki kitab yang sama dengan dokter? Beberapa ‘kitab’ telah disediakan bagi perawat, tetapi tidak semua perawat menyetujui menggunakan ‘kitab’ tersebut, contoh kitab tersebut adalah taxonomy NANDA 2012 (Herdman, 2012). Mengapa memilih taxonomy NANDA? Jawabannya telah disediakan oleh Muller et al (2007) melalui analisis perbandingan yang dilakukan olehnya dan beberapa anggota peneliti lain, yang menyimpulkan bahwa ‘The international literature and the opinion of Swiss expert nurses indicate that—from the perspective of classifying comprehensive nursing diagnoses—NANDA should be recommended for nursing practice and electronic’ (Muller et al, 2007).

Sayangnya, mungkin bahkan banyak perawat yang tidak tahu bahwa mereka punya ‘kitab’ yang bisa menjadi rujukan. Sehingga muncullah ‘karang mengarang’ ‘bunyi’ diagnosa keperawatan. Tentu saja tidak masalah, karena ‘mengarang’ adalah hak asasi manusia. Tetapi menjadi tidak berdasar jika tidak dilakukan secara ilmiah. Akan lebih parah lagi apabila diikuti dengan ‘pengeyelan’ (tidak menerima kebenaran padahal sudah jelas kebenarannya) tanpa kesediaan untuk mengecek referensi. Jadilah profesi perawat semakin terpuruk dan bahkan timbul debat yang tidak ilmiah karena tidak menggunakan referensi yang jelas.

Kemampuan menentukan diagnosa keperawatan pada akhirnya menjadi langkah awal yang sangat penting bagi perawat, karena akan mempengaruhi langkah selanjutnya dalam proses keperawatan. Proses dimana perawat sampai pada diagnosis dianggap sebagai suatu proses yang kompleks dan dilihat dengan cara berbeda-beda oleh berbagai ahli (Jones, 1988).Literatur bahkan menunjukkan adanya penggunaan terminologi yang berbeda untuk merujuk kepada proses ini antara lain ‘diagnostic reasoning’, ‘clinical judgment’, dan‘clinical decision making’ (Lee et al., 2006). Untuk tidak membingungkan diri dengan istilah, penulis menggunakan istilah ‘Diagnostic reasoning’ dalam artikel ini.

DIAGNOSTIC REASONING

‘Diagnostic reasoning’ merupakan elemen penting dalam usaha untuk mengidentifikasi masalah yang dialami klien dalam praktek keperawatan (King, 2006). Penelitian baru baru ini menunjukkan bahwa professionalisme perawat bertumpu pada kemampuan perawat untuk menetapkan diagnosa secara akurat (Cholowski and Chan, 1992).

‘Diagnostic reasoning’ didefinisikan sebagai ‘a component of clinical decision-making and involves the recognition of cues and analysis of data in clinical situations. This reasoning will eventually come to some diagnostic labels by analysing the cues, and the process varies as a function of task complexity’(Wong and Chung, 2002).

Berdasarkan definisi tersebut dapat dimengerti bahwa pengenalan terhadap tanda dan gejala (batasan karakteristik dalam taxonomi NANDA) merupakan hal yang sangat penting bagi perawat. Selain itu proses ini pada akhirnya akan memunculkan beberapa label diagnosa, yang menunjukkan bahwa perawat pun akan berhadapan dengan ‘diagnosa banding’ yang merupakan kumpulan diagnosa lain yang mungkin juga dialami klien. Kemampuan mengidentifikasi ‘diagnosa banding’ merupakan proses yang sangat penting dalam ‘diagnostic reasoning’ (Westfall et al., 1986).

Proses yang selama ini di lakukan untuk menetapkan diagnosa keperawatan umumnya adalah berdasarkan seperti tabel di bawah ini

Data	Diagnosa keperawatan
DS: …. DO: ….	Diagnosa keperawatan: …………………..

Tentu saja secara prinsip apa yang ada dalam tabel tersebut adalah proses yang benar. Tetapi apakah sesederhana itu? Tentunya tidak.

Penentuan diagnosa keperawatan, bagaimanapun lebih sulit dan kompleks daripada penentuan diagnosa medis. Hal ini dikarenakan data dari hasil pengkajian tidak selalu menjadi data batasan karakteristik (S) dalam format PES pada diagnosa keperawatan, tetapi juga bisa menjadi  etiologi (E pada format PES). Data ini bahkan bisa berfungsi sebagai label diagnosa itu sendiri, misalnya ‘Fear’atau ‘Anxiety’(Herdman, 2012).

Proses untuk sampai kepada diagnosa menjadi lebih rumit pada saat kita menyadari bahwa tanda dan gejala tersebut mungkin juga menjadi ‘milik’ ‘collaborative problems’. ‘Collaborative problem’ di definisikan sebagai:

“Certain physiologic complications that nurses monitor to detect onset or changes in status. Nurses manage collaborative problems using physician-prescribed and nursing-prescribed intervention to minimize the complications of the events.”(Carpenito, 2008).

‘Collaborative problem’ adalah bagian dari teori  ‘The Bifocal Clinical Practice Model’(Carpenito, 2006, Carpenito, 2008). Dalam teori ini, perawat perlu mengatasi bukan hanya masalah keperawatan tetapi juga masalah kolaboratif. Masalah kolaboratif dimulai dengan istilah  ‘Potensial Komplikasi (PK)’ (Carpenito, 2006, Carpenito, 2008). Woolley (1990)juga memiliki opini yang sama terkait dengan masalah kolaboratif dan menyebutkan bahwa perawat perlu membuat keputusan klinik yang akurat dan tepat terkait dengan perubahan patofisiologi pada status kesehatan klien.

Telah diketahui bahwa tanda dan gejala yang didapatkan dalam pengkajian dapat menjadi ‘milik’ diagnosa keperawatan atau masalah kolaboratif. Tetapi kenyataan ini tampak tidak terlalu diperhatikan dalam proses ‘diagnostic reasoning’. Referensi yang ada biasanya juga memisahkan dua hal ini, contohnya Carpenito (2006, Carpenito, 2008) adalah referensi yang mengeksplorasi diagnosa keperawatan dan diagnosa kolaborasi dalam dua topik pembahasan yang berbeda.

Melalui penelaahaan dan pengkategorian semua tanda dan gejala dalam taksonomi NANDA (Herdman 2012) dan juga mengenai masalah kolaboratif yang digambarkan oleh Carpenito (2006), penulis menemukan bahwa tanda dan gejala dalam proses pengkajian dapat menghasilkan tiga kesimpulan:

1. Memunculkan diagnosa potensial komplikasi (masalah kolaboratif)
2. Memunculkan diagnosa keperawatan
3. Memunculkan baik diagnosa keperawatan dan diagnosa potensial komplikasi (Nurjannah, 2010b).

Kenyataan pembagian data tersebut sangat penting sekali diketahui perawat. Salah satu contoh kegunaan pengetahuan ini adalah apabila perawat tahu data mana saja yang hanya akan memunculkan diagnosa potensial komplikasi, maka perawat perlu menyampaikan data ini pada dokter sebagai petugas kesehatan professional yang ikut berkepentingan terhadap ‘data’ ini. Hal ini dikarenakan diagnosa potensial komplikasi merupakan ‘grey area’ dimana perawat bersentuhan dengan medis. Tim medis akan melihat seorang perawat cakap apabila perawat mampu dalam hal diagnosa potensial komplikasi. Tentunya ini berbeda dengan diagnosa keperawatan yang betul betul milik perawat dan intervensinya pun mandiri oleh perawat.

Kenyataan dimana tanda dan gejala dapat menjadi ‘milik’ diagnosa keperawatan dan kolaboratif yang berbeda membuat kondisi lebih sulit lagi untuk dapat menjadi yakin mengenai apakah kemungkinan diagnosa keperawatan atau masalah kolaborasi telah dapat diidentifikasi dengan akurat. Ini dikarenakan proses untuk menentukan diagnosa keperawatan atau diagnosa kolaborasi menjadi lebih panjang dan rumit. Proses ini mungkin lebih tepat dilakukan oleh seorang lulusan S1 dari pada perawat D3. Tetapi untuk membuktikannya perlu dilakukan penelitian dan kajian lebih lanjut.

Salah satu contoh data yang posisinya berada di banyak diagnosa keperawatan adalah data ‘tekanan darah’ yang dapat ditemukan dalam diagnosa keperawatan  ‘Activity intolerance’, ‘Anxiety’, ‘Decreased Cardiac Output’, ‘Fear’, ‘Deficient Fluid Volume’, ‘Excess Fluid Volume’, ‘Acute Pain’, ‘Ineffective Tissue Perfusion’ and ‘Dysfunctional ventilator weaning response’(Herdman, 2012). Kenyataan ini menunjukkan adanya diagnosa banding yang perlu dicermati oleh perawat meskipun hanya dengan satu tanda atau gejala saja. Dalam proses ‘diagnostic reasoning’ dalam keperawatan, mengidentifikasi kemungkinan diagnosa (possible diagnoses) merupakan bagian penting dari proses ‘diagnostic reasoning’ (Westfall et al., 1986).

Informasi mengenai kemungkinan apa diagnosa keperawatan dan masalah kolaborasinya perlu di sadari oleh perawat sehingga akan memunculkan proses berpikir lebih lanjut untuk dapat mengkonfirmasi atau menganulir berbagai kemungkinan diagnosa tersebut melalui pengkajian fokus.

Lunney (2012) menyebutkan bahwa pengetahuan mengenai diagnosa, definisinya dan batasan karakteristiknya (gejala dan tanda) merupakan pengetahuan yang sangat luas dan kompleks, dan hampir tidak mungkin bagi perawat untuk mengingat semua informasi yang ada, sehingga beliau menyarankan agar perawat perlu tahu bagaimana mengakses informasi yang diperlukan tersebut. Kemampuan untuk menemukan informasi yang relevan ini menjadi suatu hal yang penting karena akan mendukung kemampuan dalam menentukan diagnosa (Harjai and Tiwari, 2009).

ISDA (Intans’s Screening Diagnoses Assessment) dapat dipertimbangkan sebagai sarana untuk mengakses informasi tersebut dan memberikan petunjuk kemungkinan diagnosa keperawatan atau diagnosa potensial komplikasi yang mungkin terdapat pada klien. ISDA juga lebih komprehensif karena tidak hanya menskreening diagnosa keperawatan tetapi juga menskreening diagnosa potensial komplikasi (Nurjannah, 2010b).

Beberapa pengarang membagi proses ‘diagnostic reasoning’ ke dalam beberapa tahap, Carnevali (1984) menyebutkan tujuh tahap, Elstein and associates (1972) cited in Westfall (1986) menggunakan 4 tahap, sementara Lunney (2012) menggunakan lima tahap serta Wilkinson (2007) menyebutkan 4 urutan  untuk sampai mencapai menuliskan diagnosa. Tahap tahap itu dapat dilihat di tabel berikut ini:

Carnevali (1984) Exposure to pre-encounter data Entry to the data search field and shaping the direction of data gathering Coalescing of cues into clusters of chunks Activating possible diagnostic explanations (hypotheses) Hypothesis and data directed search of the data field Testing diagnostic hypothesis Diagnosis

Elstein and associates (1972, 1978) cited in Westfall et al. (1986)

Attend to initially available cues (e.g. signs and symptoms) Activate hypotheses Gather data which generally are hypothesis directed Evaluate hypotheses

(Lunney, 2012)

Recognize the existence of cues Mentally generate possible nursing diagnoses Compare cues to possible nursing diagnoses Conduct a focused data collection Validate diagnoses

Wilkinson (2007)

Interpret: Level I: Identify significant cues Level II: Cluster cues and identify data Level III: Draw conclusion about present health status Level IV: Determine etiologies and categorize problems 2. Verify 3. Labe 4. Record

Semua tahap melibatkan pengkajian awal untuk mengumpulkan data awal, menetapkan kemungkinan diagnose didasarkan pada data awal, mengkaji data kembali dengan pengkajian fokus untuk menetapkan atau menganulir ‘possible diagnoses’ dan kemudian menetapkan diagnosa.

Penulis menemukan bahwa beberapa tahap dalam model ‘Diagnostic reasoning’ tersebut sulit diikuti atau dimengerti oleh penulis. Selain itu masih adanya ‘pengandalan’ pada ‘long term memory’ pada model ‘Diagnostic reasoning’ baik Carvaneli (1984) – 7 tahap/langkah, dan Lunney (2012) – 5 tahap/langkah, yang tentu saja tidak mungkin optimal karena banyaknya data yang harus di ingat oleh perawat.  Pada model ‘Diagnostic reasoning’ yang telah di susun oleh Wilkinson (2007) kesulitan yang dialami oleh penulis adalah dalam hal mengklasifikasikan data dan mengklaster data. Tidak adanya petunjuk untuk melakukan hal ini menyebabkan proses ‘Diagnostic reasoning’ berbagai model tersebut tidak memberikan kemudahan bagi penulis.

Karena itulah penulis kemudian membuat model ‘Diagnostic reasoning’ dengan melalui 6 tahap sebagai berikut:

1. Mengklasifikasikan data menggunakan ISDA, jika data tidak didapatkan dalam ISDA bisa ditelusuri dengan menggunakan buku‘The Fast Method of Formulating Nursing Diagnoses for Diagnostic Reasoning in Nursing’
2. Tetapkan kemungkinan diagnosa keperawatan atau diagnose kolaborasi
3. Baca/pelajari informasi tentang diagnose keperawatan/diagnosa kolaboratif  terutama definisinya (menggunakan taksonomoni NANDA dan referensi yang membahas mengenai diagnose kolaborasi), tetapkan apakah diagnosa tersebut dikategorikan pada:
A. Dapat ditegakkan (confirmed
B. Dianulir (digugurkan/rule out)
C. Pending (Memerlukan pengkajian lanjutan dan tetapkan apa
pengkajian lanjutannya)
4. Menentukan kemungkinan diagnosa keperawatan dan hubungan antara satu diagnosa dengan diagnose yang lain (Menggunakan ‘The Map of Nursing Diagnoses’) pada diagnose keperawatan kategori A (telah ditegakkan), kegiatan no 4 ini dilakukan setiap diagnosa keperawatan telah ditetapkan (kategori A)
5. Menggunakan fokus pengkajian lanjutan jika diperlukan untuk memverifikasi diagnosa yang diagnosa yang ditetapkan sebelumnya (kategori  A dan C) (Dapat menggunakan NANDA taxonomi dan referensi yang membahas diagnosa kolaborasi)
6. Label Diagnosa

Dalam proses diagnostic reasoning menggunakan 6 tahap yang di susun oleh penulis, salah satu alat untuk melakukan pengkajian adalah dengan menggunakan ISDA. Tidak berhenti sampai mendapatkan diagnosa keperawatan, metode ‘diagnostic reasoning’ 6 tahap ini juga mencari hubungan satu diagnosa keperawatan dengan diagnosa keperawatan yang lain dengan menggunakan poster ‘The Map of Nursing Diagnoses’. Proses ini sangat penting karena setiap mendapatkan suatu diagnosa keperawatan yang sudah pasti terdapat pada pasien, perawat perlu waspada bahwa diagnosa keperawatan tersebut akan dapat menjadi penyebab (Etiologi  (E) pada format PES untuk diagnosa keperawatan yang lain atau menjadi Problem (P) dalam format PES.

Metode 6 langkah tersebut dimasa depan mungkin juga akan dapat dipersingkat apabila ISDA semakin disempurnakan.

Workshop NNN dan aplikasi ISDA yang dilaksanakan di berbagai daerah dimaksudkan untuk memahamkan perawat dalam kemampuan ‘Diagnostic reasoning’ tersebut.

APAKAH ISDA?

ISDA adalah singkatan dari Intan’s Screening Diagnoses Assessment. ISDA dirancang untuk membantu perawat menskrining semua kemungkinan diagnosa keperawatan dan masalah kolaborasi. ISDA diciptakan berdasarkan pemahaman mengenai data yang bisa menjadi ‘milik’ diagnosa keperawatan, diagnosa kolaboratif atau baik diagnosa keperawatan dan diagnosa kolaboratif (Nurjannah, 2010b).

Tanda dan gejala bagaimanapun bukan hanya salah satu cara untuk menentukan kemungkinan diagnosa keperawatan dan masalah kolaborasi. Dalam penyusunan ISDA, pehamanan mengenai definisi diagnosa dipertimbangkan sebagai suatu cara pertama untuk menskreening diagnosa keperawatan. Hal ini dikarenakan definisi dari suatu diagnosa keperawatan dapat langsung mengarahkan pada diagnosa tertentu meskipun tidak mempertimbangkan tanda dan gejala. Contohnya adalah diagnosa keperawatan:  ‘Autonomic Dysreflexia’ (Nurjannah, 2010b). Diagnosa ini hanya dialami oleh pasien yang mengalami injury spinal di T7 atau di atas T7 (Herdman, 2012). Meskipun ‘paroxysmal hypertension’ adalah salah satu tanda dan gejala dalam diagnosa keperawatan ini, tanda ini menjadi tidak penting untuk diagnosa ini apabila pasien tidak mengalami cedera di ‘spinal cord’ di T7 atau di atas T7. Pemahaman definisi masing masing diagnosa keperawatan kemudian menjadi dasar utama mendesain ISDA. Tetapi tidak semua definisi diagnosa dengan jelas dapat mengarahkan diagnosa keperawatan tertentu. Dalam kondisi ini, tanda dan gejala kemudian menjadi pertimbangan untuk menentukan diagnosa keperawatan. ISDA juga mempertimbangkan aktifitas rutin perawat misalnya pengukuran tekanan darah sebagai pengkajian yang penting dalam ISDA (Nurjannah, 2010b). Hasil pengukuran tanda vital di tempatkan dalam screening pengkajian dalam ISDA (Nurjannah, 2010b).

Meskipun ISDA ditujukan untuk membantu perawat untuk mengkaji pasien dalam rangka menskreening kemungkinan diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif, perawat perlu mengingat bahwa ISDA tidak ditujukan untuk menentukan apakah diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif tersebut pasti terdapat pada pasien. ISDA hanya di desain untuk membantu memberikan petunjuk kemungkinan diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif apa yang ada pada pasien. Perawat perlu merujuk referensi lain untuk bisa melanjutkan pengkajian fokus untuk ‘menganulir’ atau ‘memastikan’ apakah diagnosa tersebut memang terdapat pada pasien atau tidak.

Terdapat tujuh belas sequence/urutan dalam ISDA:’assessment for vital signs; safety; specific circumstance; body function; psychology; cognitive, perception and sensory; spiritual, values and religious; behaviour; sexuality; social; infant/child; caregiver, community and family; support systems/resources and environment; risk diagnoses; health promotion  diagnoses; data belonging to collaborative and nursing diagnoses; data belonging only to collaborative problems (Nurjannah, 2010a, Nurjannah, 2012).

Sekilas ISDA dapat dilihat di:

Intansari Nurjannahhttp://www.keperawatan.ugm.ac.id/berita-psik-fk-ugm/13-berita-psik-fk-ugm/7-intans-screening-diagnoses-assesment-isda.html

PERJALANAN ISDA: intansarinurjannah.wordpress.com/2012/05/09/perjalanan-isda/

Petunjuk penulisan referensi (Harvard Style) NURJANNAH, I. 2012. ‘Diagnostic Reasoning’ dalam proses keperawatan [Online]. Yogyakarta. Available: http://www.keperawatan.ugm.ac.id [Accessed tuliskan tanggal dan tahun anda mengaksesnya].

Daftar Pustaka

CARNEVALI, D., L 1984. The diagnostic reasoning process. In: CARNEVALI, D., L, MITCHELL, P., H, WOODS, N., F & TANNER, C., A (eds.) Diagnostic reasoning in nursing. Philadelphia: PA: Lippincott.

ARPENITO, L., J, M (ed.) 2006. Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice, Philadelphia: Lippincott Williams & WIlkins.

ARPENITO, L., J, M 2008. Nursing Diagnoses Application to Clinical Practice, United States of America, Lippincot Williams & Wilkins.

CHOLOWSKI, K., M & CHAN, L., K,S 1992. Diagnostic reasoning among second-year nursing students. Journal of Advanced Nursing, 17, 1171-1181.

HARJAI, P. K. & TIWARI, R. 2009. Model of Critical Diagnostic Reasoning: Achieving Expert Clinician Performance. Nursing Education Perspectives, 30, 305-311.

HERDMAN, T., H (ed.) 2012. NANDA  International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification, 2012 – 2014: Oxford: Wiley-Blackwell.

JONES, J., A 1988. Clinical reasoning in nursing. Journal of Advanced Nursing, 13, 185-192.

KING, P. L. 2006. A consideration of diagnostic reasoning skills in nurse practitioners-measures and influences. Ph.D., University of Louisville.

LEE, J., CHAN, A. C. M. & PHILLIPS, D. R. 2006. Diagnostic practise in nursing: A critical review of the literature. Nursing & Health Sciences, 8, 57-65.

LUNNEY, M. 2008. Critical Needs to Address Accuracy of Nurses’ Diagnoses. The Online Journal of Issues in Nursing, 13, 1-13.

LUNNEY, M. 2012. Nursing assesment, clinical judgment, and nursing diagnoses: how to determine accurate diagnoses. In: HERDMAN, T., H (ed.) NANDA International Nursing Diagnoses: Definition & Classification, 2012 – 2014. Blackwell Publishing Ltd.

MULLER, M, LAVIN, M, A, NEEDHAM, I, ACHTERBERG, T. 2007. Meeting the criteria of a nursing diagnosis clasification: Evaluation of ICNP, ICF, NANDA and ZEFP. Internationa Journal of Nursing Studies, 44, 702-713

NURJANNAH, I. 2010a. ISDA Intan’s Screening Diagnoses Assessment, Yogyakarta, Mocomedia.

NURJANNAH, I. 2010b. Proses Keperawatan NANDA, NOC dan NIC, Yogyakarta, Mocomedia.

NURJANNAH, I. 2012. Intan’s Screening Diagnoses Assessment (ISDA) [Online]. Yogyakarta: Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran UGM. Available: http://keperawatan.ugm.ac.id/berita-psik-fk-ugm/13-berita-psik-fk-ugm/7-intans-screening-diagnoses-assesment-isda.html [Accessed 16 April 2012].

PEARSON, A., VAUGHAN, B.,FITZGERALD, M. (2005). Nursing Models for Practice. 3^rd. Elsevier’

WESTFALL, U., E, TANNER, C., A, PUTZIER, D. & PADRICK, K., P 1986. Activating clinical inferences: A component of Diagnostic reasoning in Nursing. Research in Nursing & Health, 9, 269-277.

WILKINSON, J., M 2007. Nursing Process and Critical Thinking, New Jersey, Pearson Education.

WONG, K., S, T & CHUNG, W., Y, J 2002. Diagnostic reasoning process using patient simulation in different learning environments. Journal of Clinical Nursing, 11, 65-72.

WOOLLEY, N. 1990. Nursing diagnosis: exploring the factors which may influence the reasoning process. Journal of Advanced Nursing, 15, 110-117.

http://intansarinurjannah.wordpress.com/2012/05/24/diagnostic-reasoning-dalam-proses-keperawatan/

MINI COMPOSTER

PEMBUATAN MINI KOMPOSTER

 OLEH : JONNIMAR
NPM : 13131011021
DOSEN PEMBIMBING : Prof. SUPLI EFFENDI RAHIM

A.    Pendahuluan

Sampah Rumah Tangga terdiri dari sampah organik dan anorganik.

I.                   Sampah organik dibagi dua yaitu :

1)      Sampah Organik Hijau (sisa sayur mayur dari dapur).

Contohnya : tangkai/daun singkong, papaya, kangkung, bayam, kulit terong, wortel, labuh siam, ubi, singkong, kulit buah-buahan, nanas, pisang, nangka, daun pisang, semangka, ampas kelapa, sisa sayur / lauk pauk, dan sampah dari kebum (rumput, daun-daun kering/basah).

2)      Sampah Organik Hewan yang dimakan seperti ikan, udang, ayam, daging, telur dan sejenisnya.

Sampah organik hijau dipisahkan dari sampah organik hewan agar kedua bahan ini bisa diproses tersendiri untuk dijadikan kompos.

II.                Sampah anorganik yaitu berupa bahan-bahan seperti kertas, karton, besek, kaleng, bermacam-macam jenis plastik, styrofoam, dll.

Pembuatan kompos (composting) dapat dijadikan jalan keluar dalam mengelola limbah. Kompos sangat berguna dalam memanfaatkan sampah organik (berasal dari benda hidup) menjadi material yang dapat menyuburkan tanah (pupuk kompos). Selain itu, pembuatan kompos secara komersil dapat dijadikan sebuah peluang usaha yang menggiurkan. Seiring dengan berjalannya waktu, sampah yang dihasilkan manusia akan terus bertambah dengan meningkatnya kebutuhan hidup manusia tersebut. Sampah yang tidak dikelola dengan baik dapat menimbulkan pencemaran lingkungan, bahkan sampah telah menjadi masalah serius di perkotaan. Kompos dapat dibuat untuk meminimalisasi efek negatif yang ditimbulkan sampah dengan membuatnya menjadi lebih bermanfaat secara ekologis maupun finansial.

Pemanfaatan sampah organik pada pembuatan kompos ini dapat dijadikan jalan keluar dalam mencegah timbulnya kembali tumpukan sampah seberat ribuan ton yang telah menyebabkan longsor dan korban jiwa. Jika saja sebelumnya sampah tersebut dapat diolah menjadi kompos, maka musibah longsor dan korban jiwa dapat dihindarkan.

B.     Prinsip pengomposan

Christopher J. Starbuck, seorang ahli holtikultura dari University of Missouri menjelaskan, kompos merupakan bahan organik yang telah membusuk beberapa bagian (partially decomposed) sehingga berwarna gelap, mudah hancur (crumbled), dan memiliki aroma seperti tanah (earthy). Kompos dibuat melalui proses biologi, yaitu seperti penguraian pada jaringan tumbuhan oleh organisme yang ada dalam tanah (soil). Ketika proses pembusukan selesai, kompos akan berwarna coklat kehitaman dan menjadi material bubuk bernama humus.

Dalam kondisi alami, hewan dan tumbuhan akan mati di atas tanah. Makhluk hidup yang telah mati tersebut akan diuraikan bakteri pembusuk, kemudian membentuk suatu material yang dapat menghidupkan dan menyuburkan tanaman. Proses yang terjadi dalam pembuatan kompos ini tidak jauh berbeda dengan proses pada penguraian tersebut. Oleh karena itu, pembuatan kompos sering dianggap sebagai seni dalam merubah kematian menjadi kehidupan (the art of turning death into life).

National Organic Gardening Centre yang berada di Kota Coventry, Inggris dalam publikasinya menjelaskan, pembuatan kompos pada dasarnya adalah membuat suatu kondisi yang mendukung (favourable condition) bagi pertumbuhan populasi mikroorganisme dalam proses pembusukan untuk membuat material humus yang sangat penting bagi tanah. Pembusukan dalam pembuatan kompos akan lebih cepat (speeded up) dibandingkan dengan pembusukan yang terjadi pada proses alami.

Prinsip pembuatan kompos merupakan pencampuran bahan organik dengan mikroorganisme sebagai aktivator. Mikroorganisme tersebut dapat diperoleh dari berbagai sumber, seperti kotoran ternak (manure) atau bakteri inokulan (bakterial inoculant) berupa Effective Microorganisms (EM4), orgadec, dan stardec. Mikroorganisme tersebut berfungsi dalam menjaga keseimbangan karbon (C) dan nitrogen (N) yang merupakan faktor penentu keberhasilan pembuatan kompos.

C.    Aplikasi

I.                   Alat-alat yang diperlukan adalah:

1)      Pencacah (pisau atau mesin pencacah).

2)      Bak komposter mini lengkap dengan tutupnya (bisa dibuat dari ember bekas cat ukuran 25 kg).

3)      Sprayer untuk menyemprot bio aktivator.

Dokumentasi :

Mini Composer dan larutan bioaktivator

 Rancangannya :

Design yang akan dibuat

II.                Cara Pembuatan:

1)      Pisahkan sampah daun/sayur dengan sampah non organik.

2)      Rajang/cincang/cacah sampah organik dengan ukuran 1-2 cm.

3)      Masukkan sampah organik yang sudah dicacah ke dalam komposter mini.

4)      Semprot/siram sampah organik dengan larutan bioaktivator hingga merata dengan takaran satu tutup botol (10 cc), dicampur dengan satu liter air.

5)      Tutup rapat-rapat bak komposter mini dan letakkan di tempat teduh. Lakukan penyemprotan setiap kali memasukkan sampah organik dan tutup kembali. Lakukan penambahan dan penyemprotan sampah organik secara berulang sampai bak komposter mini penuh.

6)      Diamkan selama tujuh sampai 14 hari agar terjadi proses komposting yang akan menghasilkan pupuk cair dan pupuk padat. Pupuk cair dan pupuk padat dipisahkan oleh saringan.

7)      Pupuk cair dapat diambil dengan membuka keran mulai pada hari ke-5 dan seterusnya. Jika air lindi (pupuk cair) berbau tak sedap, campurkan dengan air dengan perbandingan 1 : 5. Tambahkan pula satu sendok makan kapur sirih yang dilarutkan dengan air, kemudian tuang ke dalam botol lindi. Warna lindi akan berubah jadi agak jernih dan tak berbau.

8)      Ambil pupuk padat yang sudah menjadi bubur kompos, tambahkan bahan aditif (dapat berupa sekam, arang sekam, serbuk gergaji perbandingan 2 : 1).

9)      Sebelum digunakan sebagai pupuk atau media tanam, kompos harus terlebih dahulu dikeringkan dengan cara diangin-anginkan.

10)  Pupuk organik cair dapat langsung digunakan sebagai pupuk tanaman. Apabila pupuk cair organik akan disimpan, sebaiknya difermentasi dahulu dengan bahan bioaktivator dengan perbandingan 4 : 1.

D.    Referensi

(On Line) (http://kandaga15.multiply.com/journal/item/10, diakses tanggal 25 Maret 2014).

(On Line) (http://www.rumah.com/berita-properti/2012/1/122/yuk-buat-pupuk-kompos-sendiri, diakses tanggal 25 Maret 2014).

PEMBUATAN EM4 SENDIRI

EFFECTIVE MICROORGANISME (EM4)

 OLEH : JONNIMAR

NPM : 13131011021

DOSEN PEMBIMBING : Prof. SUPLI EFFENDI RAHIM

A.    Pendahuluan

EM disini adalah Effective Microorganisme (EM). EM merupakan kultur campuran dari microorganisms yang menguntungkan bagi pertumbuhan tanaman. EM diaplikasikan sebagai inokulan untuk meningkatkan keragaman dan populasi mikroorganisme di dalam tanah dan tanaman, yang selanjutnya dapat meningkatkan kesehatan, pertumbuhan, kuantitas dan kualitas produksi tanaman. Teknologi, konsep penerapan EM dalam bidang pertanian telah dilakukan secara mendalam oleh Prof. Dr. Teruo Higa di Universitas Ryukyus, Okinawa, Jepang. Dalam skala luas, EM telah diterapkan oleh petani organic di Jepang, Thailand, Brazil, Amerika Serikat, Indonesia, Philiphina, Srilangka, Cina, Korea Selatan, Taiwan, India, Perancis, Malaysia, New Zealand, Laos, Myanmar,, dll. Dari tahun 1989 sampai saat ini, pengembangan teknolgi EM masih terus dilakukan.

B.     MEMBUAT EM4

Sebagai starter mikroorganisme pada proses dekomposer EM4 menjadi begitu penting dalam dunia pertanian organik. Jika kita harus membeli EM4 tersebut harganya lumayan mahal, padahal ada berbagai cara untuk membuat EM4 sendiri dengan harga bahan baku yang sangat murah. Salah satu caranya adalah sebagai berikut:

I.       Bahan - bahan :

1)      Pepaya matang atau kulitnya 0,5 kg.

2)      Pisang matang atau kulitnya 0,5 kg.

3)      Nanas matang atau kulitnya 0,5 kg.

4)      Kacang panjang segar 0,25 kg.

5)      Kangkung air segar 0,25 kg.

6)      Batang pisang muda bagian dalam 1,5 kg.

7)      Gula pasir 1 kg.

8)      Air tuak dari nira / Air kelapa 0,5 liter.

Dokumentasi : 

Pepaya

Pisang

Nanas

Kacang Panjang

Kangkung

Bongkol Pisang

Gula Pasir

Air Kelapa
 

II.                Cara Pembuatan :

Langkah Pertama

Ø  Bahan – bahan seperti Pepaya, pisang, nanas, kacang panjang, kangkung dan batang pisang muda dihancurkan hingga ukuran menjadi agak halus. Buah harus yang sudah matang atau dapat juga digunakan kulit buah yang tidak dimakan.

Langkah Kedua

Ø  Setelah dihancurkan, campuran bahan tersebut dimasukkan dalam ember atau tempat yang dapat ditutup.

Langkah ketiga

Ø  Campurkan gula pasir dan tuak/air kelapa dalam ember atau tempat yang dapat ditutup tadi dan aduk hingga rata.

Langkah Keempat

Ø  Wadah ditutup rapat dan disimpan selama 7 hari.

Langkah Kelima

Ø  Setelah 7 hari larutan yang dihasilkan dikumpulkan secara bertahap setiap hari hingga habis.

Langkah Keenam

Ø  Larutan tersebut disaring dan dimasukkan kedalam wadah yang tertutup rapat. Larutan tersebut adalah EM4 yang siap digunakan dan dapat bertahan hingga 6 bulan. Ampas dari hasil penyaringan larutan bisa digunakan sebagai pupuk kompos.

Dokumentasi :

Haluskan seluruh Bahan

Campur dengan Gula pasir dan Air kelapa

Tutup Rapat simpan selama 7 hari

Setelah 7 hari, Kumpulkan air dengan saringan

Hasilnya EM4

C.    APLIKASI EM4

I.                   DI BIDANG PERTANIAN

Tanaman Padi, Palawija, Sayuran, bunga dan tanaman setahun lainnya.

Dosis dan Perlakuan

Sebagai pupuk dasar, gunakan BOKASHI sebanyak 3-5 ton per Ha. Untuk penyemprotan gunakan EM4 sebanyak 3-10 ml per liter air dilakukan setiap satu minggu sekali, disemprotkan secara merata ke tanah dan tubuh tanaman.

Produk EM4 Pertanian merupakan kultur EM dalam medium cair berwarna coklat kekuning-kuningan, berbau asam. Didalam medium cair, EM4 pertanian berada dalam kondisi istirahat (dorman). Sewaktu diinokulasikan dengan cara mnyemprotkannya ke dalam bahan organic dan tanah atau pada tubuh tanaman, EM4 pertanian akan aktif memfermentasi memfermentasi bahan organic (sisa-sisa tanaman, pupuk hijau, pupuk kandang, dll) yang terdapat dalam tanah. Hasil fermentasi bahan organic tersebut adalah berupa senyawa organic yang mudah diserap langsung oleh perakaran tanaman misalnya gula, alcohol, asam amino, protein, karbohidrat, vitamin dan senyawa organic lainnya.

Pemberian bahan organic ke dalam tanah tanpa inokulasi EM4 Pertanian akan menyebabkan pembusukan bahan organic yang terkadang akan menghasilkan unsur anorganic sehiingga akan menghasilkan panas dan gas beracun yang dapat mengganggu pertumbuhan tanaman.

Selain mendekomposisi bahan organic di dalam tanah, EM4 Pertanian juga merangsang perkembangan mikroorganisme lainnya yang menguntungkan untuk pertumbuhan tanaman, misalnya bakteri pengikat nitrogen, bakteri pelarut fosfat dan mikoriza. Mikoriza membantu tumbuhan menyerap fosfat di sekilingnya. Ion fosfat dalam tanah yang sulit bergerak menyebabkan tanah kekurangan fosfat. Dengan EM4 Pertanian hife mikoriza dapat meluas dari misellium dan memindahkan fosfat secara langsung kepada inang dan mikroorganisme yang bersifat antagonis terhadap tanaman. EM4 Pertanian juga melindungi tanaman dari serangan penyakit karena sifat antagonisnya terhadap pathogen yang dapat menekan jumlah pathogen di dalam tanah atau pada tubuh tanaman.

Manfaat EM4 Pertanian :

1)      Memperbaiki sifat fisik, kimia dan biologi tanah.

2)      Mempercepat proses fermentasi pada pembuatan Kompos.

3)      Meningkatkan ketersediaan nutrisi tanaman, serta menekan aktivitas serangga hama dan mikroorganisme patogen.

4)      Meningkatkan dan menjaga kestabilan produksi tanaman dan menjaga kestabilan produksi.

II.                BIDANG PETERNAKAN

Manfaat :

1)      Mengurangi polusi bau khususnya pada kandang ternak dan lingkungan sekitarnya.

2)      Mengurangi stres pada ternak.

3)      Menyehatkan ternak.

4)      Menyeimbangkan mikroorganisme di dalam perut ternak.

5)      Meningkatkan nafsu makan ternak.

6)      Menekan penyakit pada ternak.

7)      Meningkatkan kualitas dan kuantitas produksi ternak.

Cara Pemakaian :

1)      Sebagai air minum ternak, Larutkan 1 cc EM4 per satu liter air minum setiap hari.

2)      Larutkan 1 cc EM4 per satu liter air, kemudian disemprotkan ke dalam pakan ternak.

Untuk mencegah bau kotoran dan kandang ternak, larutkan EM4 dan Molas ke dalam air dengan perbandingan 1:1:100 kemudian disimpan dalam tempat yang tertutup rapat selama 1-2 hari kemudian dipergunakan untuk menyemprot kandang dan pada badan ternak dengan dosis 10 cc larutan dalamn 1 liter air.

III.             DI BIDANG PERIKANAN

Manfaat :

1)      Memperbaiki mutu air tambak.

2)      Menguraikan bahan-bahan sisa makanan, kotoran udang / ikan menjadi senyawa organik yang bermanfaat.

3)      Menekan serangan mikroorganisme patogen.

4)      Meningkatkan kualitas dan kuantitas produksi tambak.

5)      Menekan hama dan penyakit

Cara Pemakaian :

1)      Pada saat pengolahan dasar tambak diberikan Bokashi sebanyak 5 ton/ha, selanjutnya disiram larutan EM4 sebanyak 4 liter/ha dan dibiarkan selama 2 minggu.

2)      Pada saat masa pertumbuhan diberikan EM4 sebanyak 16 liter per hektar.

3)      Interval waktu pemberian EM4 adalah 1 bulan sekali atau tergantung pada kondisi air tambak.

D.    DAFTAR PUSTAKA

(On Line) (http://www.em4indonesia.com/faq, diakses tanggal 17 Maret 2014).

(On Line) (http://papaji.forumotion.com/t14621-membuat-em4-sendiri, diakses tanggal 17 Maret 2014).

(On Line) (http://ahmadfasoni.blogspot.com/2013/10/cara-membuat-em4.html, diakses tanggal 17 Maret 2014).

(On Line) (http://kandaga15.multiply.com/journal/item/10, diakses tanggal 25 Maret 2014).